主提升機司機事故案例分析
一、事故經過
2008年3月24日早班7:50分, XX煤礦機電工區區長侯XX點完名后,安排檢修班長邢XX沿管路檢查一下，再看看主井灑煤情況，然后查查箕斗。同時，又對副區長姚XX說：你領人快看看，井下定量斗壓磁不好用，看看是什么原因。接著又安排了其他人處理井下潛水泵，拆地面電度表等工作。安排完后就去開早班的生產調度會了。
8：30分左右，機電工區當班檢修班長邢XX到主井絞車房，對司機張XX說：“檢查箕斗，聽點開車”。邢XX、林XX兩人一起來到主井口，邢XX將保險帶拴在箕斗鉤頭上，林XX將保險帶拴在主井井口的護欄上，二人站在北箕斗上檢修箕斗滑輪。約9：30分，在井下檢查給煤機的副區長姚XX打電話對主絞司機張XX說：“啟動絞車，檢查定量斗”，司機接到信號后就啟動絞車，絞車啟動后將林XX的保險帶掙斷使其墜入井筒，邢XX被提到上卸載點，下井后來到主井底，發現林XX肢體分解，人已死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
檢修工與絞車司機約定不明確，檢修班長邢XX在檢修箕斗期間，中間回到絞車房臨走時沒有對司機說明繼續檢修箕斗；而絞車司機在未經核實上井口箕斗檢修是否完畢的情況下，井下打電話要求開車時，就直接起動絞車。
(二)間接原因
1、安全管理不到位,勞動組織不合理；檢修箕斗無計劃、無安全措施,無安全監督負責人,并且存在多處違章作業。
2、主絞行車時，應由專職信號工發出信號，其他任何人員不應直接向絞車司機要求開車，副區長姚XX直接向主井絞車房打電話，要求起動絞車，違反了專職信號工發信號的啟動程序。
3、安全培訓不到位，職工素質不高，安全意識淡薄，缺乏自主保安意識，存有松懈麻痹和僥幸的心理。
4、礦井安全制度措施不嚴不細，執行不力；安全生產責任制落實不到位。
三、防范措施
1、立即組織機電提升運輸系統專項檢查，針對“3.24”事故的發生，突出對“四大”運轉系統操作、維修人員及崗位工種的持證上崗、現場作業和規程措施落實情況的排查。
2、加強機電提升運輸技術措施的管理，進一步完善各項機電提升運輸管理制度，狠抓現場管理和措施落實，確保“一工程、一措施，一項目、一負責人”。日常檢修項目，必須明確項目負責人和項目安全監督人。
3、根據《煤礦安全技術操作規程》和《煤礦安全規程》的有關內容，由機電科7日內共同制定出井筒裝備檢查維修工、主提升繩檢查工等工種的工作票制度，實行工作票管理。工作票內容應有可操作性，確保安全。
4、按照《關于加強機電運輸安全質量標準化管理的有關規定》，實行信息閉合管理，誰查出的隱患誰負責跟蹤監督，限期整改；不能自行解決的隱患，責任單位以書面形式報請分管領導協調解決，確保隱患及時排除。
5、全礦立即停產整頓，重新貫徹學習《三大規程》和《質量標準化標準》，組織統一考試，成績不合格者一律不準上崗。
6、舉一反三，加強對斜巷軌道運輸安全管理，針對斜巷軌道運輸線路長、范圍廣、臨時軌道鋪設不規范等突出問題進行排查治理，對不治理的單位不準生產。
