陳家山煤礦發生瓦斯爆炸事故
2004年11月28日7時06分，陜西省銅川礦務局陳家山煤礦發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成166人死亡，45人受傷，直接經濟損失4165.9萬元。
事故發生后，黨中央、國務院高度重視。胡錦濤總書記，溫家寶總理、黃菊副總理和周永康、華建敏國務委員分別作出重要批示，要求盡最大努力減少傷亡人數，防止次生災害發生，妥善安置遇難職工家屬；派出了以尤權副秘書長為組長的國務院工作組，趕赴現場指揮搶救和善后處理工作。
11月29日，依照國家有關法律法規，并報經國務院同意，成立了以原國家煤礦安全監察局局長王顯政為組長，陜西省原代省長陳德銘、監察部副部長陳昌智、全國總工會書記處書記張鳴起、原國家煤礦安全監察局副局長趙鐵錘、陜西省原副省長鞏德順為副組長的國務院陜西省銅川礦務局陳家山煤礦“11.28”特別重大瓦斯爆炸事故調查領導小組。
11月30日.成立了由趙鐵錘同志兼任組長，國家煤礦安全監察局、監察部、全國總工會和陜西省人民政府有關部門負責人參加的國務院陜西省銅川礦務局陳家山煤礦“11.28”特別重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)。事故調查組下設技術、管理、綜合三個工作小組。同時，聘請l0名專家組成專家組，協助事故調查。
經過對井下現場勘查、查閱相關資料以及對事故相關人員進行調查并經反復研究論證，查明了發生此次事故的經過、原因和性質。
一、事故單位概況
陳家山煤礦隸屬于陜西省銅川礦務局，位于銅川市耀州區北部約40公里處，為焦坪礦區西部邊緣井田，走向長5.5公里，傾斜寬3.7公里，面積20.4平方公里，可采儲量1.5億噸，礦井設計能力為150萬噸/年，服務年限約70年。1970年2月建礦，1979年6月一期工程投產，1982年12月二期工程投產，1997年核定礦井生產能力150萬噸/年。至事故前2004年已生產原煤214.4萬噸。讀礦采礦許可證、煤炭生產許可證、營業執照、礦長資格證齊全。現有職工3504人。
該礦屬高瓦斯礦井，井田內煤，油、氣共生。礦井主要開采侏羅系4--2#煤層，煤層平均厚度12米，煤種為不粘結長焰煤，煤層堅硬。煤層有自燃發火危險，發火期一般為3--6個月，最短24天，屬容易自燃煤層。煤塵爆炸指數為35.42%，有爆炸危險。礦井設有3
套獨立的瓦斯抽放系統。礦井采用灌漿、汽霧阻化、堵漏風、注氮氣、注凝膠等綜合防滅火措施，建有灌漿系統、阻化劑系統、注氮系統和凝膠防滅火工藝系統。礦井安裝有監控系統和束管監測系統。
礦井采用平硐與斜井開拓方式，走向長壁綜合機械化低位放頂煤采煤方法，全部垮落法管理頂板。掘進采用綜合機械化掘進和炮掘。采用多井筒進風、邊界抽出式通風方式。采掘生產集中在四采區，采區內布置有1個回采工作面、3個綜掘工作面、1個炮掘工作面和1個回撤工作面。事故當班，在四采區共有293人作業。
二、事故發生及搶救經過
2004年11月23日l0時30分左右，回順老塘側放頂放炮后不久，在上隅角采空區發生瓦斯爆燃，83～89號液壓支架后溜槽處發現明火，井伴隨大量青煙。經礦救護隊員采用干粉滅火器將明火撲滅。隨后，工作面采取了灑水等措施降溫。24日12時10分上隅角再次發生瓦斯爆燃，且工作面煙霧很大，隨后發現53號液壓支架的尾粱下部著火，經采用泡沫滅火器和灑水等措施將明火撲滅。
在徹底撲滅了23日、24日先后發生的兩次瓦斯厚燃引起的井下明火之后，從24日開始，井下工作面加快推進速度，不放頂煤，同時在灌漿巷灌漿、注凝腔，在工作面架間噴灑阻化劑，在聯絡巷利用抽放鉆孔向采空區注水，井由一個救護小隊現場進行監護。到28日，工作面共向前推進了27米。
11月28日7時10分，并下四泵房安檢員韓朝云向調度室匯報聽到爆炸聲、巷道煙霧大，隨之安子溝抽放泵站電話匯報，安子溝風井防爆門被摧毀，有黑煙冒出。事故發生后，銅川礦務局、陳家山煤礦迅即成立事故搶險救災指揮部，并在井下設立搶救基地。礦救護中隊、局救擴大隊及省內下石節、廣陽、崔家溝、蒲白，蹬合，韓城礦務局救護隊及時趕到投入搶險，救出傷員45人。但終因有毒有害氣體濃度大、溫度高等原因，救護隊一直無法進入415采煤工作面、416掘進工作面。
12月1日，搶險救災指揮部再次研究搶救方案，確定封閉415工作面，以注氮方式進行滅火。12月2日凌晨對415工作面入口密閉噴聚胺脂強化密閉效果，同時向密閉區內實施注氮氣。3時25分至10時53分，井下又發生4次爆炸。由于指揮得當，井下參與救災的61名救護隊員無人員傷亡。
12月2日3時25分爆炸發生后，時任國家煤礦安全監察局副局長趙鐵錘、陜西省原代省長陳德銘、原副省長鞏德順等領導立即趕赴現場，組織研究滅火方案。搶險救災指揮部根據災區情況，認為415工作面連續爆炸著火嚴重，搶險救災人員不能進入災區，確定采用注水滅火的方案并開始實施。至2005年2月14日共向井下注水44.3X10(4)立方米，2月16日，經救護隊員探明。注水滅火達到預期效果，2月22日礦井主通風系統恢復，開始實施排水，巷道維修及搜救遇難礦工的工作。
在方案實施過程中，搶險救災指揮部不斷修改完善滅火方案。國家安全生產監督管理總局局長李毅中多次聽取事故搶險工作匯報并作出具體指示，派出有關同志到現場進行指導，國家安全生產監督管理總局副局長王顯政、國家煤礦安全監察局局長趙鐵錘、陜西省副省長洪峰親臨現場，趙鐵錘、洪峰同志還探人事故井下指導搶險工作。截至2005年8月17日，166名遇難人員遺體全部找到，并得到逐—辨認和妥善處理，事故搶險救災、善后工作、井下勘察工作相繼結束。國家安全生產監督管理總局先后14次以值班信息和專題報告形式向國務院報告搶險救災和事故調查工作進展情況。
三、事故性質及原因
(一)事故直接原因
位于415工作面頂部的l號聯絡巷與高位巷連接處，2004年11月24日8點班封閉后，造成1號聯絡巷為盲巷，并形成瓦斯積聚，積聚的瓦斯通過1號聯絡巷與運輸順槽連接的交叉口及周圍裂隙不斷涌入工作面下隅角液壓支架尾粱后側區域，由于1號支架處冒頂增大了該處頂部裂隙，進一步增加了瓦斯涌出量，使該區域瓦斯積聚并達到爆炸界限；在下隅角靠采空區側進行強制放頂時，違章放炮產生明火引瓣瓦斯。
(二)事故間接原因
1.采區和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。陳家山煤礦為高瓦斯礦井，開采的煤層為易自然煤層，綜放工作面布置高位巷作為專用排瓦斯巷，違反《煤礦安全規程》第137條第七款的規定：四采區二水平大巷存在同一條巷道一段為進風，一段為回風的嚴重安全隱患；火工晶管理混亂，并違反作業規程的規定在下隅角靠采空區側進行強制放頂放炮；瓦斯治理“十二字方針(即先抽后采、以風定產、監測監控)”不落實，特別是在2004年11月22日發生火災后，沒有加強瓦斯抽放的措施，抽放濃度一直維持在15%～20%，高位巷里段瓦斯濃度一直處于爆炸范圍內。
2.礦井安全技術措施不到位。2004年11月23日、24日415工作面相繼發生瓦斯爆燃，雖然采取了一系列滅火措施，但在實施中管理不嚴密，特別是當工作面推進到接近于1號聯絡巷附近時，采取的措施不當。11月24日封閉1號聯絡巷后，沒有采取相應的安全措
施解決1號聯絡巷內瓦斯積聚，以及工作面推進過程中隨著頂板的垮落1號聯絡巷內積聚的瓦斯通過交叉點巷道和裂隙涌入下隅角的問題。沒有吸取11月23日上隅角放炮強制放頂引起瓦斯爆燃事故的教訓，沒有采取措施解決上、下隅角空頂大易積聚瓦斯的隱患。
3.陳家山礦超能力生產，造成采掘接替嚴重失調。陳家山礦設計能力為150萬噸/年，1997年核定礦井生產能力為150萬噸/年，至事故前2004年實際出煤214.4萬噸；采掘生產集中在四采區，采區內布置有1個回采工作面、3個綜掘工作面、1個炮掘工作面、1個回撤工作面和一個打鉆點，還有維修巷道、注漿等工程，415工作面發生瓦斯爆燃后，在役有徹底消除隱患前，既沒有減少415工作面區域作業人員，也未停止其他區域的作業，井在11月24日研究決定恢復生產作業，造成事故擴大。
4銅川礦務局對“安全第一、預防為主”的方針沒有認真貫徹落實。該局片面地強調經濟效益，所屬煤礦普遍存在超能力生產問題；陳家山煤礦設計能力為150萬噸/年，2004年銅川礦務局給陳家山煤礦下達了165萬噸的生產計劃，隨后又下達了增產計劃，要求達到220萬噸的年生產能力，并制定了鼓勵政策；11月23日、24日陳家山煤礦415工作面發生瓦斯爆然后，不向陜西煤業集團有限責任公司報告，礦務局派出駐礦工作組指導防滅火工作，但組織領導不力，在沒有徹底消除隱患前、未能確保安全的情況下，與礦領導共同組織研究決定恢復生產作業，冒險組織生產，造成事故擴大；明知陳家山煤礦使用高位巷作為專用排瓦斯巷違反《煤礦安全規程》，卻對此進行了審批。
5.陜西煤業集團有限責任公司沒有嚴格落實“安全第一，預防為主”的方針.對銅川礦務局業務指導不力；對銅川礦務局重效益、輕安全和超能力生產及2004年11月23日、24日陳家山煤礦415工作面發生爆燃后不向集團公司報告等問題負有管理責任；對集團公司有關職能部門管理不嚴格，對職能部門沒有認真履行職責的問題失察。
6.陜西省煤炭工業局未能正確處理安全與生產的關系，對煤炭行業安全生產工作重視不夠，未能認真研究解決本省國有煤礦存在的超能力生產問題，對國有煤礦安全生產的指導、督促，協調不力，對2004年與銅川礦務局簽訂的安全生產目標責任書，督促、檢查落實不夠。
7.陜西煤礦安全監察局銅川監察分局膜行職責不到位。陳家山煤礦是銅川監察分局重力生產和高位巷作為專用排瓦斯巷的隱患問題督促整改不沒有發現陳家山煤礦四采區二水平大巷存在同一條巷遭調查認定，陜西省銅川礦務局陳家山煤礦“11.28”特別重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。
四、責任認定及處理建議
共對陜西省人民政府原副省長等24位相關責任人進行處理。其中移送司法機關處理3人、給予黨紀、行政處分21人。
五、防范措施及肄議
(一)陳家山煤礦在2001年4月、2004年11月發生兩次一次死亡30人以上特別重大瓦斯爆炸事故，暴露出該礦在安全生產管理上存在嚴重缺陷。建議該礦采取更加嚴格的措施和制度，加強礦井安全生產管理，加強職工安全生產知識培訓，提高職工安全生產意識，杜絕違章作業。
(二)陳家山煤礦要進一步加強各項技術管理。陳家山煤礦屑易自然煤層，按照《煤礦安全規程》，必須立即停止采用專用排瓦斯巷排放瓦斯。該礦在采用低位放頂煤開采方法時，要進一步完善工作面上、下隅角落頂煤的安全技術措施，杜絕在工作面上、下隅角爆破落頂煤；合理布置工作面，研究制定適合本礦煤層開采條件的煤炭開采技術措施。
(三)銅川礦務局要嚴格按照礦井檳定的生產能力合理安排生產計劃；要加強事故隱患的排查、督促整改和上報、通報制度；加強對本礦區煤炭開采的安全技術、瓦斯抽放技術研究，加強對下屬各煤礦企業的安全生產技術指導工作。
(四)陜西煤業集團有限責任公司要進一步完善安全生產管理制度，加強對各下屬煤礦企業的安全生產管理工作，聯合相關煤礦科研機構加強對所屬各煤礦存在的技術難題進行聯合攻關，特別是針對銅川礦區存在的瓦斯抽放效果不佳的問題，加強技術研究，解決陳家山煤礦及其他煤礦的瓦斯抽放問題。
(五)鑒于本次事故中玻璃鋼瓦斯抽放管路的爆炸導致災害擴大的教訓，建議煤炭行業管理部門組織有關企業和科研單位進一步開展玻璃鋼瓦斯抽放管抗破壞性研究，建議類似煤、油、氣共生的高瓦斯礦井謹慎使用玻璃鋼抽放管。
(六)陜西省人民政府要進一步貫徹落實“安全第一、預防為主”的方針。嚴格貫徹落實《國務院辦公廳關于完善煤礦安全監察體制的意見》《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》，切實加強煤炭行業管理和煤礦安全監管工作，認真查找并整改煤炭行業管理及煤礦安全監管工作中存在的問題，完善和健全煤礦安全監管體制，落實職責，并通過搞好全省煤炭行業發展規劃，引導煤炭市場健康發展，從根本上解決各類煤礦存在的超能力生產問題。
