吉林省洮南市萬寶鎮萬寶煤礦小新井“12·6”特大火災事故案例分析
(一)基本情況
2002年12月6日8時55分，吉林省洮南市萬寶鎮萬寶煤礦小新井+210水平暗井絞車房發生火災事故，死亡30人，直接經濟損失219.9萬元。
(二)事故經過
事故當班井下共出勤60人，其中+210米水平作業人員30人，+140米水平作業人員30人，工人早8時開始入井。8時30分左右，絞車司機等人到達+210米水平暗井絞車房，再放下一排空車后，向下提重車，當向上提時，配電盤發出響聲，并產生電弧光，隨即絞車停止運行，再提升送不上電。司機將車慢慢下放到+140米水平車場，將配電盤刀閘拉下。并聞到燒棉布味，這時+140米生產水平把鉤工來電話，問為什么不拉車，姚某說絞車壞了，并讓他找機電維修工來修絞車，隨后與班長高某等人一起離開絞車房去+210米水平井底車場躲避硐休息。8時45分左右，帶班井長李某發現+140米水平的重車沒有上來，便去查看情況，在經過絞車房時聞到有怪味就，李某沒有仔細檢查就返回+210米車場躲避硐，見到高某等人。8時55分，+140水平有人向井口調度打電話，告訴井下有味。此時李某等人發現+210米水平井底車場有煙，隨即姚某、高某、李某等人一起去絞車房，進入第一道風門，當推開第二道風門時發現絞車房的門簾著火，煙把他們嗆回來。李某返回井底車場，將井下情況向井口調度進行了報告，并告訴把井下電斷了(這時大約9時左右)。井口調度把井下著火的情況向井長吳某進行了匯報，并通知地面絞車房給井下斷電。
9時左右，生產井長宋某等三人從+210米水平兩個工作面出來，準備到+140米水平，在經過+210米水平車場時，得知絞車房著火。宋某與另一人去打風門，但由于煙很濃，無法打開第二道風門。返回后，宋某讓人家打電話告訴井口調度通知+140米水平人員撤出，并叫礦救護隊下來，又讓李某通知+210米水平人員從入風井撤出(這一水平30人安全撤出)。隨后，地面多次給+140米水平打電話，
但無人接。
9時15分，小新井調度將+210米水平暗井絞車房著火的情況報告給了礦調度，同時要求救護隊來救火。9時17分，救護隊接到報告，救護隊副隊長穆某帶領3名隊員于9時35分到達井下+210米水平車場。宋某讓救護隊打開兩道風門，穆某帶領2名隊員進去勘察，在到達第二道風門時，感到熱氣撲臉，不知道火勢情況，怕開門后救護隊員有危險，隨即撤至井底車場。宋某告訴穆某+140米水平有人，但過去需要經過一段有煙巷道，穆某說救+140米水平人員呼吸器不足，然后帶一名救護隊員坐人車升井取呼吸器。10時15分，礦總工程師命令打開+210米井底車場通向暗井絞車房的兩道風門，并率救護隊員從回風巷道去+140米水平探險。至當日15時，在+140米水平車場及暗井絞車道共發現25名遇難人員，此次特大火災事故導致+140米水平30名井下作業人員全部遇難。
(三)事故原因
1、直接原因
暗井絞車提升時，配電盤發出弧光，產生火星，濺落在配電盤下地舊棉襖上，引燃后起火，進而引燃絞車房內的舊風筒布(非阻燃)和可燃性支護材料，導致發生特大火災。
2、間接原因
(1)礦、井領導貫徹執行“安全第一、預防為主”方針不利，井口安全管理機構不健全，職責不清。安全生產責任制不落實，現場管理不到位，不能及時發現和消除事故隱患，長期帶隱患生產。
(2)違反《煤礦安全規程》的有關規定，暗井絞車房采用木支護，配電盤周圍用非阻燃的風筒布圍隔，且絞車房內無沙箱、滅火器等消防火器材
(3)機電運輸管理混亂。絞車所使用的電器設備為非礦用一般型，違反《煤礦安全規程》的有關規定;沒有按規定對機電運輸設備定期進行檢修;絞車經常超負荷運行
(4)“一通三防”工作存在漏洞，井下防滅火設施不完善，長期使用非阻燃風筒，暗井絞車房沒有獨立通風系統
(5)沒有按規定編制災害預防處理計劃和組織礦井反風演習。所編制的計劃不完善，沒有發生災害時的搶救預案，致使在發生事故時不能及時作出正確的決策
(6)全礦沒有配備自救器，發生滅火時，工人不能自救，致使災害擴大
(7)物資供應管理混亂，不按質量標準和安全要求采購物資，致使井下長期使用非阻燃風筒，
(8)特種作業人員管理混亂，沒有做到全部持證上崗。+210m暗井絞車房無專職司機，沒有經過專業培訓，不現場交接班，且由推車工兼司機
