辛置礦選煤廠“4·3”墜落傷亡事故案例分析
2013年4月3日16:45時，辛置礦選煤廠一車間發生一起職工死亡事故，事故發生后集團公司領導組織有關部門對事故進行了調查分析，現通報如下:
一、事故地點概況
事發地點為選煤廠一車間重介主廠房二層精煤脫介振動篩后與精煤磁選機弧形篩下.一車間重介主廠房始建于2001年，于2002年6月投產運行。主廠房外部鋼結構彩板圍護，內部采用鋼結構支撐，由網格板分隔成兩層，一層為泵區、膠帶運輸機，二層為振動篩、浮選機、磁選機等設備。
二、傷者基本情況
苑和平:男，漢族，1973年出生，現年40歲，身高1.70米，體重90公斤左右。1994年4月參加工作，長期合同工，工齡20年，一車間浮選工，現住辛置礦三食堂家屬區6#樓，患有腰椎間盤突出，高血壓等癥狀。
三、事故經過
2013年4月3日8點班，班前會由一車間主任王明亮安排八點班正常洗煤生產.一車間重介隊8點班出勤4人，由班組長馬合紅安排上崗工作，運行工梁紅在精煤快開壓濾機崗位;胡延軍看701.702,704皮帶(重介精煤皮帶)崗位;由苑和平(死者)看重介二層崗位(包括兩臺磁選機，三部篩子和一部浮選機);馬合紅在重介一層崗位并兼放703殲石皮帶庫.接班后各崗位人員巡查本崗位設備運轉正常.8:00時到16:00時一車間洗煤生產正常，16:15時全部物料拉空后停車，班組長馬合紅清理磁選機入料槽，苑和平檢查衛生和網格板，梁紅和胡延軍檢查振動篩篩板和脫介噴水嘴，16:45時馬合紅在磁選機上看到苑和平在揭起精煤篩后面一塊網格板(1200mmx600mmx30mm,12.37kg)時，發現苑和平站立不穩，身體晃動，叫他未應答，便從磁選機下來，同時看到苑和平連同網格板一起從揭起網格板的空隙處掉至重介一層(約6.9米).馬合紅立即跑到重介一層，發現傷者平躺在701皮帶機尾西側地面上，立即匯報一車間主任王明亮，16:55時由王明亮，賈艷光協同孫明計、李文華、馬合紅將傷者送至集團公司總醫院進行搶救.17:20時一車間主任王明亮匯報廠調度室及廠主要領導，廠調度員王文明立即匯報辛置礦調度室及集團公司總調度室。18:00時傷者生命體征消失，搶救無效死亡。
四、事故原因
1.苑和平在重介車間二層檢查網格板時，因網格板固定不牢，存在安全隱患，且本人站立不穩失控，連同網格板一起掉至重介一層是造成事故的直接原因。
2.交接班檢查網格板時，采取的安全措施不具體不到位，職工個人違章操作，安全自保意識差，擅自打開網格板是事故發生的主要原因。
3.礦、廠、車間日常安全檢查、隱患排查工作不認真不到位，隱患及職工不規范行為未及時發現處理，同時未按照職工身體健康狀況及時調整工作崗位是造成事故的重要原因。
4.礦、廠對職工日常安全教育培訓工作不到位，對職工遵章作業要求不嚴格，職工行為不規范也是導致事故發生的一個重要原因。
五、事故類別
墜落事故
六、事故性質
責任事故
七、事故責任與追究處罰
根據霍煤電辦字〔2013)2號文件《霍州煤電集團公司基本安全管理制度》中“事故報告和調查處理制度”和“山西焦煤安全生產問責制度”的有關規定，對責任者及單位做如下處理:
1.直接責任
當班職工苑和平在重介車間二層檢查網格板時，擅自打開網格板，站立不穩失控，連同網格板一起掉至重介一層是造成事故的直接原因，是事故的直接責任者.鑒于其已死亡，免于追究.
2.主要責任
(1)當班班組長馬合紅對當班工作安排不具體不到位，對事故負主要責任，給予留用察看處分，并處2000元罰款.
(2)選煤一車間主任王明亮未認真履行安全第一責任者職責，對安全管理制度和操作規程執行落實不到位，對事故負主要責任，給予撤職處分，并處3000元罰款.
(3)一車間支部書記陳俊民，對職工安全思想教育、安全培訓教育不到位，對事故負主要責任，給予撤職處分，并處3000元罰款。
(4)當班跟班副主任安新生組織生產不嚴不細，現場巡查不到位，對事故負主要責任，給予撤職處分，并處3000元罰款.
(5)安全員季春亮對現場作業環境不達標的情況未履行監督把關職責，監督檢查不到位，對事故負主要責任，給予行政降一級處分，調離工作崗位，并處3000元罰款。
(6)選煤一車間技術員朱士海，又是包保人，對被包保人苑和平熟練掌握崗位操作規程、做到應知應會等工作不到位，對事故負主要責任，給予行政記過處分。
3.管理責任
(1)廠業務保安科室洗煤生產科科長劉利民，對選煤廠的生產組織現場管理不到位，未能履行好業務保安職責，對事故負管理責任，給予行政記過處分，并處3000元罰款。
(2)廠安全科科長高萬錄，對選煤廠的安全生產監督管理不到位，對事故負安全管理責任，給予行政記過處分，并處2000元罰款。
(3)廠總工程師時宏杰(科級)協助廠長分管選煤技術和安全生產工作，對選煤廠的安全生產管理不到位，對事故負安全管理責任，給予撤職處分。
(4)廠長閏孟仁作為選煤廠安全生產的第一責任者，對安全工作重視不夠，對選煤廠生產組織和現場管理力度不夠，對事故負主要領導責任，給予行政記過處分，并向集團公司寫出書面檢查。
(5)辛置礦安全科科長吳兵兵，對選煤廠安全監管不到位，對事故負管理責任，處3000元罰款。
(6)辛置礦安全處長賈學忠，對安全工作重視不夠，對選煤廠安全監管不到位，對事故負管理責任，處5000元罰款。
(7)辛置礦黨委書記李元龍對選煤廠安全工作重視不夠，職工培訓教育工作不到位，對事故負主要領導責任，向集團公司寫出書面檢查，并處5000元罰款。
(8)辛置礦礦長李斌作為全礦安全生產第一責任者，對選煤廠安全工作重視不夠，對事故負主要領導責任，在集團公司季度安委會會議上做檢查，并處5000元罰款。
(9)集團公司安監局監察二處處長王全珍，安全監督不力，對事故負監督檢查責任，罰款2000元.
(10)集團公司業務保安部室選煤加工部部長段福山，業務保安工作不到位，處3000元罰款。
(11)集團公司安監局副局長宋華，安全監督不力，對事故負監督檢查責任，罰款3000元。
(12)集團公司副總工程師兼安監局第一副局長王海明，安全監督不力，對事故負監督檢查責任，罰款3000元。
(13)集團公司總經理楊新華，對各級行政領導履行安全職責和安全生產工作監督不到位，處3000元罰款。
(14)集團公司董事長李國彪，對集團公司各級領導履行安全職責和安全生產工作監督不到位，處3000元罰款。
(15)對辛置礦及選煤廠取消年度評先評優資格，并給予黃牌警告。
(16)對辛置礦罰款300萬元。
(17)辛置礦領導班子安全績效獎勵和安全風險抵押金兌現執行集團公司文件規定。
八、采取的措施
1.認真反思“4.3”事故教訓，在集團公司全面開展井上下安全大排查、大整改活動。各單位由安全第一責任人負責、分管領導參加，組織各級管理人員，對井上下開展全面安全大檢查、隱患大排查活動;各洗煤廠由廠長負責組織全廠管理人員，對廠區、車間、殲石山等各類區域進行安全大檢查、隱患大排查活動，對存在的問題，進行全面整頓、排查和處理。
2.進一步加強高空作業的安全防范.對各單位區域內涉及高空作業的各類作業流程、措施編制執行以及在現場的執行落實情況進行“回頭看”，發現和查找存在的問題和不足，逐項完善和整改。
3.加強各類設施設備的安全防范。對各單位區域內的坑、井、壕、池的固定蓋板和圍欄進行檢查;對廠房、車間、道路等的升降口、大小孔洞、樓梯、臺階、平臺、走橋的欄桿、網格板、各種設備的防護裝置進行檢查，對使用的網格板、樓梯護欄、各類防護網、防護裝置出現銹蝕、固定松動和防腐處理存在問題的，進行全面的防腐、·更換或加固，同時進行定期和專項檢查.
4.強化職工思想動態、精神狀態、身體狀況的排查，建立摸、排的專項臺帳.各單位必須加強對職工，特別是從事特殊工種、單人、單崗作業、關鍵崗位作業人員等身體狀況的調查、摸底、登記，并定期組織體檢，對身體狀況不適應崗位的人員，必須及時調整崗位。
5.加強檢修制度的完善、執行，強化過程控制、現場跟蹤、責任落實.要嚴格各類檢修制度，對班檢、日檢、月檢和較大項目的檢修，必須制定安全技術防范措施，明確職責和責任分工，落實措施在現場的執行情況。
6.加強職工不規范行為的查處.發揮礦、廠、公司領導、科、隊(車間)管理人員的監督職能作用，從臺帳記錄、制度執行、檢查監督入手，查處職工在動態作業過程中存在的與規程、措施、制度不相符的習慣性做法，糾偏不規范的人和事.
7.加強非正常作業的管理.對于電氧焊、大型設備檢修、起吊、高空作業等要從安全措施審批、現場跟班、責任落實等方面加強監管。
8.加強地面生產生活設施設備如開石山、放射源設施等的管理。在明確區域劃分、責任落實、制度完善、日常巡查等方面加強管理.對涉及到的各類安全措施，進一步完善，同時加強定期的巡查。
9.強化安全監管職能的發揮.在班前檢查、班中巡查、隱患排查等方面，發揮礦、廠、公司領導、科、隊(車間)、班組三級互動作用.切實加強日常工作安排、工藝流程、工作環節等方面的行為意識規范.
10.加強職工安全意識教育.各單位要利用班前、班后會，周一、周三會加強職工的安全意識教育，針對事故案例、規程措施及技能要求，對職工進行培訓.
11.凡是有選煤廠的礦井，必須加強對選煤廠的管理，特別是安全管理，把選煤廠安全列為與礦井安全同等重要位置，強化日常安全監督檢查考核，同時要保證選煤廠安全投入，提高質量標準水平和標準.
12.各單位全體職工要舉一反三，采取有力措施，防止和杜絕意外事故發生。嚴格規范完善礦、廠、科級領導跟班、帶班、聯點包隊制度，徹底消除現場隱患，堅決杜絕職工習慣性違章
現象;強化部門業務保安制度;深入開展“干部上講臺，培訓
到現場”活動;嚴格監管自保互保行為，提高全員安全意識。
