曹村煤礦“1·31”機械傷人事故案例分析
2013年元月31日8點班，曹村礦采二隊2-1203安裝工作面工作溜子試運行期間發生一起機械傷人事故，造成1人工傷。
曹村礦于2月1日9：50分匯報集團公司總調度室，接到曹村礦匯報后于11:50左右安監局、總調度室先后向臨汾煤監局、山西焦煤進行了匯報，同時立即組織安監局、總調度室、生產部、機電部等有關部室人員赴曹村礦2-1203安裝工作面進行了事故勘查和調查分析。現將事故基本情況通報如下：
一、工傷人員基本情況
郭偉榮，男，年齡42歲，初中文化，1971年3月出生，山西省吉縣文城鄉古賢村人，1996年1月在曹村煤礦參加工作，城鎮合同制工人，現任采煤二隊安全副隊長。
郭偉榮為事故當班帶班隊干，事故發生后于當日13:10分送往霍州市人民醫院治療，在霍州人民醫院完成手術后于2月1日13:00分送往臨汾市人民醫院重癥監護室治療。
二、事故工作面基本概況
2-1203工作面位于十二采區右翼，設計為綜采工作面。正巷長度為207m，副巷長度為206.58m，切巷長度為57.90m，面積為10138.607㎡，工業儲量45134.95T，可采儲量42878.20T。工作面準備安裝選用MG250/630-WD型雙滾筒采煤機，選用SG2-764/630型刮板輸送機，順槽選用一部SZB-730/75橋式轉載機并配套一部SSJ-1000型膠帶輸送機運煤。工作面安裝ZY4600--18/37型雙柱掩護式液壓支架40架。
元月27日工作面進入安裝階段，截止事故發生時已安裝皮帶機一套、轉載機一套、工作溜子一部，事故當班對工作溜子進行試運行。
三、事故經過
2012年1月31日8點班，采二隊班前會由隊長王建雙主持召開，安排當班接班后對工作溜子、緊鏈調試，溜子運轉正常后清理2-1203切巷浮煤及安全注意事項。采二隊當班出勤16人，當班帶班趴干安全副隊長郭偉榮，帶班長高林忠，驗收員鄧本志。人員具體分工：郭偉榮、帶班長高林忠、陳文杰等5人完善工作溜子;鄧本志、范志輝等9人2-1201切巷回撤水泥蓋板、鋼帶等雜物，回撤完后清理2-1203切巷浮煤;劉建云在2-1201副巷硐室看材料，李五娃為泵站司機。
9：50分交接班后，郭偉榮匯報隊部工作溜子已轉圈、鏈松不能正常運行。10:20分郭偉榮帶領高林忠、陳文杰等5人緊工作溜子大鏈，陳文杰站在溜子機尾后5.5米處觀察，郭偉榮站在溜子機尾右前方3.3米處觀察，由于工作溜子底鏈松，溜子運行期間別斷靠老山側大鏈的一個鏈環，造成刮板傾斜，通過機尾鏈輪頂住機尾架上的蓋板(長880mm、寬600mm、厚20mm)，把固定蓋板的兩條螺栓(30mm×70mm)切斷，蓋板彈出，擊中郭偉榮，造成其左胳膊擦傷，腰部左側碰傷。現場人員高林忠、陳文杰等4人及安全員陸化文立即組織現場急救，并通知在副巷作業的鄧本志等人進行協助救援。
調度室接到匯報后，立即啟動應急預案，通知當日值班領導王晉敏、調度值班主任王為濤、礦長孟毅、生產礦長馬旭華、機電礦長郝建成等礦領導、相關業務科室負責人到調度室，并通知曹村礦分院做好救護準備，12:40傷者升井，13:10傷者就近送往霍州市人民醫院搶救。(附：事故現場示意圖)
四、事故原因
(一)直接原因：
由于工作溜子底鏈松，溜子運行期間別斷靠老山側大鏈的一個鏈環，造成刮板傾斜，通過機尾鏈輪頂住機尾架上的蓋板，把固定盞板的兩條螺栓切斷，蓋板彈出，擊中站在距機尾3.3米處老山側的郭偉榮。
(二)間接原因：
1.元月31日零點班人員對接工作溜子大鏈不認真，安裝工作溜子鋪設大鏈時，溜子底鏈未拉緊、拉展，溜子鏈過松，是造成此次事故的主要原因。
2.在工作溜子機尾護罩不完善(上護板四條螺栓只固定了靠近機頭側的兩條，側護板未安裝)、安全防護設施不全的情況下，點動工作溜子，是造成這起事故的主要原因。
3.現場工作人員在發現工作溜子大鏈松時，采取的處置方法不當，未采用停機查明原因，而是采用點動的方式，是造成事故主要原因。
4.曹村礦區隊安全管理不到位，郭偉榮作為帶班隊干，不嚴格執行安裝措施，違章站在溜子機尾右前方僅3.3米處觀察，是造成本起事故的原因之一。
5.曹村礦雖然將2-1203工作面安裝列為1號工程，但在安排領導帶班時有空班現象，不能保證每個班都有礦領導帶班指揮安裝工作，也是造成這起事故的一個重要原因。
五、事故責任追究
根據傷者治療情況，將根據《事故報告及調查處理制度》對事故有關責任人進行嚴肅追究處理。
六、防范措施
1.各單位要“舉一反三’’地汲取曹村礦“1.31”事故教訓，認真剖析事故原因，全面開展事故反思活動，讓廣大干部職工結合崗位、對照制度，查找不規范的操作行為，形成人人遵章作業、人人保安全的良好王作氛圍。
2.各單位要認真貫徹落實省政府元月8日安全生產視頻會議精神，按照霍煤電辦字(2012)33號文件要求，扎實深入開展“百日安全生產活動”，堅定不移地執行“安全第一、生產第二”的原則和紀律，把主要精力放在現場管理上，全面開展安全質量標準化達標治理和隱患排查治理，實現全員、全方位、全過程動態達標，有效控制零敲碎打事故和堅決遏制重特大事故。
3.各單位要認真貫徹落實元月22日集團公司安全生產緊急會議精神，扎實深入開展“三項活動”。一是認真按照霍煤電辦字[2013]32號文件要求開展狠反三違活動，將嚴格查處、嚴厲打擊“三違’’行為與開展事故案例教育相結合，進一步提高干部職工的安全意識與責任意識，嚴格規范“干部管理行為、業務部門保安行為、職工操作行為’’三種行為;二是按照霍煤電辦字[2013]34號文件要求認真開展“三自查”，即“自揭傷疤、自找短板、自查缺陷’’活動，對查找的問題要采取果斷措施進行整改;三是認真按照山西焦煤發[2013]52號文件要求進一步完善和拓展“干部上講臺、培訓到現場”工作，扎實深入開展安全培訓，承擔包保責任的各級領導干部要立即對所包保人員進行一次面對面的談話教育和現場安全培圳，學習“三規程一標準”相關內容，特別是操作規程及崗位責任制，確保每名職工都熟知自己的崗位操作流程、安全注意事項等，充分調動廣大職工學技術、懂業務、會操作的積極性。
4.各單位要認真貫徹落實元月9日集團公司安全工作會議精神，進一步規范重點工作、重點工程管理，做到一月一明確。各單位每月要由礦長親自組織，對本單位安全重點工程、重點工作要按照輕重緩急梳理排序，確定1號重點工作、重點工程1號重點工程必須做到帶班礦領導全程跟班，帶班期間不能干與重點工程無關的工作，要盯住現場關鍵環節和關鍵部位，安全檢查、現場辦公、小分隊活動不能代替全程跟班。
5.各單位要認真貫徹落實元月9日集團公司安全工作會議精神，進一步規范區隊班子管理，完善區隊班子成員帶班、隱患排查及抓三違、值班、參加會議、班前會議、月度職工考試等制度，區隊作業地點每班必須由隊干進行帶班作業，與工人同上同下。
6.各單位要強化安裝回撤搬家倒面工作的管理，一是要把搬家倒面作為重點工程進行安排部署，要在計劃安排、措施制定、貫徹落實、干部跟班、勞動組織、員工操作等方面詳細安排，確保安全生產;二是要進一步規范安裝、回撤工作面各種工藝過程的操作程序;三是要立即對回撤安裝工作面現場設備、運輸系統、安全設施進行全面檢查，存在隱患的要立即停產整頓，對“三違”行為要嚴格管理、嚴肅追究;四是要立即對回撤安裝工作面的施工安全技術措施和施工組織方案進行全面審查，發現不到位和針對性不強的要進行修改;五是回撤安裝隊組的職工包保責任人，必需立即組織一次包保職工現場培訓，重點是職工安全意識和操作技能的培訓，確保安裝回撤工作順利進行。
7.各單位要強化非正常生產管理，非正常作業必須做到：一是由分管領導組織現場辦公;二是工程技術人員必須親自到現場進行情況了解，然后制定安全技術措施;三是區隊干部負責組織參與作業人員進行措施貫徹學習考試，考試合格后方可上崗;四是有各級干部全過程跟班指揮生產，做到區隊干部親自帶隊、親自指揮、親自組織。
8.各單位發生工傷事故后必須及時匯報，并及時與醫院聯系，各級醫院要建立工傷急救制度，實現應急救援無縫連接，及時對受傷人員進行救治。
