呂梁山煤電洗煤廠“5·5”機械傷人事故案例分析
2009年5月5日11時40分許，呂梁山煤電有限公司洗煤廠重介車間發生一起橋式單梁起重機進行加介抓斗掛鉤作業時，加介抓斗側倒傷害人員事故，死亡1人。
死者李華強，男，漢族，出生于1981年1月1日，現年28周歲，高中文化程度，山西省洪洞縣萬安鎮上村人。2007年11月在呂梁山煤電公司洗煤廠重介車間工作至今。
一、事故經過
2009年5月5日八點生產班，7時30分重介車間召開班前會，車間主任張文平安排本班生產，強調了安全生產注意事項。帶班長李華強對出勤7人進行了崗位安排：一層泵場司機任春平、二層篩子司機李俊斌、旋流器司機高珍平、701皮帶司機李春海、702皮帶司機石常亮、703刮板司機劉健。7時45分散會到現場進行交接班。
9時10分，帶班長李華強根據濃介桶介質儲存情況，啟動854橋式單梁起重機進行加介作業時，發現起重機的小車風葉護罩掉，9時20分向調度室集控員劉莉園匯報后，將加介抓斗放至921濃介桶上用操作手柄摘鉤后，把起重機開至檢修平臺。
劉莉園接到匯報后通知電工組處理。10時20分電工郭偉、張建軍趕至檢修平臺對854橋式單梁起重機電機進行了檢修，11時30分檢修完畢，試車正常后離開并告之李華強。
11時40分李華強在361刮板機頭平臺，將起重機開至921濃介桶上方準備為加介抓舉斗掛鉤，試掛幾次后仍未掛上鉤，李華強放下操作手柄越過361刮板機南側護欄，踩著管道下到921濃介桶上，獨自站在桶內橫管子上，爬到抓斗上手工掛鉤，由于抓斗放置傾斜及人為攀爬，導致抓斗傾倒。將李華強胸部壓住，聽到其喊叫，生產班其它人員趕往現場救人，11時50分送往呂梁山煤電公司中心區衛生所進行搶救，12時35分經搶救無效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
帶班長李華強無證違章操作單梁起重機，違章翻越361刮板機頭護欄進入濃介桶平臺，違章掛抓斗造成抓斗側翻，擠壓到胸部，導致左前胸6-12肋骨粉碎性骨折，伴心臟、脾臟破裂，是事故發生的直接原因。
(二)間接原因
2、安全生產管理制度不健全、不完善。加介安全生產管理制度、安全生產責任制、職工崗位安全責任制制定欠科學合理，不完善、有漏洞。現場生產過程的安全管理制度制定不嚴密、針對性不強。
3、日常安全生產組織管理不嚴格，工藝過程控制崗位責任落實不到位，特殊崗位操作人員配備不足。管理人員現場查隱患、抓“三違”責任落實不到位。安全工作紀律執行不嚴格。
4、安全生產管理制度、安全生產責任制、職工個人安全崗位責任制現場執行有差距，落實考核不到位。
5、安全教育培訓不夠，職工安全意識不強、安全素質差。
6、重生產指標完成，輕安全生產過程管理，輕安全工作質量嚴細考核，落實“八條禁令”的措施針對性不強，執行不到位。
三、事故性質：責任事故
四、事故類型：機械傷人事故
五、事故責任劃分及追究：
1、李華強，重介車間當班帶班長，本人違反加介安全生產管理制度規定，無證擅自違章操作行車進行加介作業，違章翻越操作平臺護欄摘掛鉤抓斗，造成抓斗側翻擠壓胸部，肋骨粉碎性骨折、脾臟破裂而死，對事故負直接責任，因已死亡，不予追究。
2、張文平，重介車間主任，當日值班，車間安全第一責任人，本人安全崗位責任落實差，安全管理松懈，形成了本車間帶班長李華強習慣性違章的惡習，放松對現場習慣性違章的管理，對事故負有主要責任，給予行政免職，并處罰款2000元。
3、劉元紅，機電科科長，是設備管理、檢修、使用的管理者，是設備按章操作的監督者，由于設備故障導致生產過程中斷，造成了安全生產隱患，對事故有主要責任，給予行政記大過處分并處罰款1500元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。
4、許建中，生產科長，對安全生產組織措施不完善、工藝管理有漏洞負管理責任，對安全生產制度及相關規定負有現場監督管理落實責任，對事故有重要責任，給予行政記大過處分并處罰款1000元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。
5、關彥貴，安全科長，對長期存在的習慣性違章操作行為沒有及時發現和制止，對職工行為規范監管不力，對安全生產責任制不健全負有安全責任，是事故發生的重要原因，對事故負重要責任，給予行政記大過處分并處罰款1000元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。
6、邢宇峰，總工程師，分管技術和安全工作，對編制作業規程、操作規程、措施不完善負有把關不嚴責任，安全崗位責任履行不到位，對安全生產管理制度、安全管理責任制編制、貫徹落實、現場監管負有責任，對事故負主要領導責任，給予行政記大過處分，并處罰2000元，責令寫出書面檢查，并在呂梁山煤電公司安全大會上做檢查。
7、張春輝，生產副廠長，生產管理組織制度不嚴謹，對安全生產管理制度不能嚴格貫徹落實，對安全生產部門現場落實監督責任不到位負領導責任，對事故負重要領導責任，給予行政記大過處分并處罰款2000元，責令寫出書面檢查，在呂梁山煤電公司安全大會上做檢查。
8、劉立文，洗煤廠廠長，作為廠安全生產第一責任者，對安全生產管理制度的制定、現場安全生產秩序管理、員工按章作業負有主要領導責任，給予行政降職處分(由副處級降為正科級)，責令寫出書面檢查，在呂梁山煤電公司安全大會上做檢查。
9、孫強，廠黨總支部書記。作為廠安全培訓教育第一責任者，安全培訓教育不到位，規范職工行為力度不夠，對事故負主要領導責任，給予行政降職處分(由副處級降為正科級)，責令寫出書面檢查，在呂梁山煤電公司安全大會上做檢查。
10、張晉泉，呂梁公司分管洗煤副總經理，對洗煤業務負安全生產管理監督不到位領導責任，給予行政記大過處分，罰款2000元，并寫出書面檢查在呂梁公司安全大會上做檢查。
11、臧思茂，呂梁公司分管安全副總經理，對洗煤廠安全監管不到位負分管領導責任，給予行政記過處分，罰款2000元，并寫出書面檢查在呂梁公司安全大會上做檢查。
12、靳文虎，呂梁公司總經理，對洗煤廠安全生產管理負領導責任，給予行政警告處分，罰款2000元，并在呂梁公司安全大會做檢查，書面檢查交集團公司。
13、劉繼平，呂梁公司黨委書記，對洗煤廠安全教育培訓工作負領導責任，給予行政警告處分，罰款2000元，并在呂梁公司安全大會做檢查，書面檢查交集團公司。
14、張志康，呂梁公司董事長，對洗煤廠安全生產負領導責任，給予扣除當月安全績效獎，并按獎勵額的50%給予處罰，寫出書面檢查交集團公司，在集團公司安全講評大會上做深刻檢查。
15、高景嶺，集團公司副總工程師、兼煤質加工部部長，對事故負有責任，給予行政警告處分，并寫出書面檢查交集團公司。
16、對呂梁公司洗煤廠按照集團公司安全績效考核辦法給予考核，否決呂梁公司洗煤廠及領導班子成員2個月安全績效獎勵，并對洗煤廠廠長、黨總支書記各處罰6000元。對呂梁公司洗煤廠沒有按規定時間上報死亡事故按呂梁市安監局處理規定執行。
17、集團公司責任部室煤質加工部，對洗煤廠負業務保安職責，對照集團公司安全績效考核辦法，否決5月份安全績效的20%。
18、集團公司領導班子按山西焦煤安全績效考核辦法執行。
六、防范措施
1、呂梁山洗煤廠立即進行停產整頓，開展“兩整頓、兩活動”，全方位從管理制度、操作規程、作業規程、施工措施、現場管理、隱患排查治理等方面進行整頓，整頓期間呂梁山公司安監處負責監督把關，確保整頓效果和整頓期間的安全。整頓結束后，經霍州煤電集團公司驗收合格后方可恢復生產。
2、強化安全管理，嚴明安全工作紀律，從嚴處理安全管理上的失職失責行為，嚴厲追究安全管理上不作為的管理干部，嚴格對照“八條禁令”和“八項特別規定”，查處安全上落實不到位、執行力軟弱的現象。
3、強化生產組織基礎管理、安全技術基礎管理、現場安全生產基礎管理，全面反思糾正各項管理制度、責任制，檢查考核制度是否對照客觀實際符合管理技術標準，是否事事有人管，時時有人管;全面反思糾正干部安全第一的思想，安全工作作風是否扎實有效，安全管理制度執行是否有力。
4、立即對濃介質桶進行改造，將桶面篦子進行加密，增設濃介桶操作平臺和防護攔桿，為應急處理事故提供條件，避免事故狀態下的不安全操作。嚴格落實設備定期檢查、維護等管理制度，對所有設備、設施進行檢查，查找技術缺陷，補充完善;確保設備完好。
5、強化現場安全監督管理。要加強特殊工種證件管理，堅決杜絕無證上崗作業的違規行為;強化職工的操作行為和安全行為，實行全過程隱患排查，提升職工操作技能、崗位作業標準和工藝工序的能力和水平，確保遵章作業。
6、認真落實干部跟班責任，必須明確各級跟班干部的安全責任，增強工作責任心，細化現場作業管理，強化現場安全監管，切實監督檢查安全工作，確保萬無一失。
7、加強職工安全培訓教育工作。開好班前會，認真分析生產過程中可能存在的隱患和違章作業行為，要明確各崗位人員的職責，加強班前會安全措施的針對性，使每個職工都能將安全措施落實在生產的全過程。結合事故案例，有針對性地進行剖析和宣講，增強職工安全思想意識，提高職工現場自保、互保能力。
