李雅莊煤礦“8·11”礦車追尾事故案例分析
2011年8月11日8點班13點20分,李雅莊煤礦掘進一隊王雷明班組在六區一部車場運輸,發生一起一噸礦車與華子車追尾事故,造成職工景立鵬右手掌故骨折。晚上8點,安全處組織,值班長、安全科、生產科、機電科、調度室、掘一隊等相關人員參加,對此次事故進行了分析,具體如下。
分析時間:2011年8月11日20:00分
分析地點:綜合樓調度二層會議室
主持人:霍誠(安全處長)
參加人員:梁孟偉(黨委書記)劉建勝(生產礦長)
曹俊賢(安全科長)祁宏(工會副主席)宋海濱(調度副主任)
米春榮(機電科長)楊文忠(生產科長)馬寶珍(運輸區長)
李松(掘進一隊書記)王雷明(班組長)及當班職工6人
二、事故經過
8月11日8點班,王雷明班組出勤9人、當班安全員楊海生。此起運輸事故涉及7人,分別為:班組長王雷明,職工趙貴基、馬國鋒、張慶蘭、要銳雪、景立鵬、郝航。
班前會由隊長武增平、書記李松主持,主要安排兩點:一是由于八點班旬檢,安全員對工作面進行檢查、處理隱患,同時帶2名職工協助隊干迎接旬檢;二是本班其他人員將工作面需檢修的40T溜頭運至六區一部平車場(出井),再將六區一部車場的皮帶料和噴漿料運至6061巷材料存放點并卸車擺放整齊。
8點班接班后,王雷明帶領職工景立鵬、趙貴基等6人將6061工作面待出井的40T溜頭裝車,13:30分運至六區一部車場后與一部車場25KW絞車旁存放的要進的4個料車(兩花子車皮帶管子,兩礦車三聯輥,四車料為進6061工作面的皮帶料)頂牛。于是王雷明安排人員倒料車,王雷明、景立鵬、趙貴基等7人一起將第一車皮帶管子人工推過距一聯巷20m處的渡線道岔(推車方向為出井方向),大約14:00左右第二車皮帶管子快進岔子時,職工張慶蘭、要銳雪、郝航未經班組長王雷明安排,主動去推后面裝有半車三聯輥的礦車,此時王雷明、馬國鋒、趙貴基、景立鵬4人(王雷明和馬國鋒在花子車前,趙貴基和景立鵬在后;后面兩人均在花子車兩側,一手推花子車側面、一手拉住管子末端)繼續推第二車皮帶管子車。由于張慶蘭3人在推車過程中,未及時提醒前方4人,推車速度較快,導致礦車與裝有皮帶管子的花子車追尾,造成景立鵬右手第4、5掌骨骨折。
事故發生后,當班安全員楊海生在14點20分分別向安全信息站和礦調度室進行了匯報。礦調度員張金亮接到匯報會立即匯報有關領導并安排救護,15:30分向集團公司總調度室進行了匯報。
二、事故性質:責任事故
三、事故類型:運輸事故
四、事故原因
直接原因:職工張慶蘭等3人違反《煤礦安全規程》第362條及礦有關管理規定:人力推車一次只能推一個車,嚴禁在礦車兩側推車,同向推車的間距在軌道坡度小于或等于千分之五時不得小于10米。現場作業人員違規作業,導致礦車追尾、造成景立鵬碰傷。
間接原因:
(1)班組長是當班安全生產第一責任者的意識不強,存在“重生產、輕安全”的不良傾向。經事故分析,從班前會隊干安排、到現場班組長安排,只注重工作任務安排,沒有安全注意事項安排或強調。
(2)基本管理制度執行不嚴格,倒料車作業涉及進入單軌無極車區域(運輸區盤區隊責任區),班組長做為指揮組織的第一責任者,未能向盤區運輸人員聲明、私自安排作業,且“兩個及以上人員作業必須明確臨時安全負責人”制度執行不到位。
(3)區隊干日常安全意識教育和培訓工作不到位,班組安全第一的意識不強、職工存在不規范作業行為,“手指口述、崗位描述”在工作過程中流域形式,職工對人力推車要求掌握不清、執行不嚴。
(4)運輸區作為盤區中運輸的責任主體單位,日常監督不到位、管理制度執行不嚴格。
(5)調度室做為盤區中運輸的管理科室,業務保安工作落實不到位;安全科日常監督落實不到位。
五、責任追究
根據礦《事故報告和調查處理制度》、《安全績效及技能賬戶風險抵押管理辦法》、《關于深入開展安全班組建設的決定》、《三三四結構工資考核規定》等相關安全規章制度,對本起事故追究處理如下:
1、班組長王雷明是本班安全生產的第一責任人,現場違章作業沒有起到應有的協調指揮作用,處罰500元,否決八月份安全賬戶工資100%,否決三季度安全抵押獎勵100%,進駐三違學習班學習15天,同時給予撤職處分。
2、職工張慶蘭、要銳雪、郝航違章作業,是本起事故發生的主要責任人,分別罰款500元,否決八月份安全賬戶工資100%,否決三季度安全抵押獎勵100%,從即日起進駐三違學習班,進行半個月的安全意識強化培訓學習。
3、職工景立鵬操作不規范,自保意識較差。罰款500元,否決八月份安全賬戶工資100%,否決三季度安全抵押獎勵100%。
4、以上人員否決2011年安全方面的所有獎勵,否決2011年度任何安全先進評選資格。
5、當班安全員楊海生匯報不及時,罰款500元,否決八月份安全績效50%,否決二季度安全抵押獎勵50%。
6、隊長武增平是本單位安全管理的第一責任者,日常管理和職工安全教育不到位,班前安排不仔細、對非正常作業的特殊性認識不足、采取的措施也不到位,罰款1000元,否決八月份安全績效50%,否決二季度安全抵押獎勵50%。
7、書記李松、技術員高志晶對職工安全教育不到位負管理責任,分別處罰500元,否決五月份安全績效50%,否決二季度安全抵押獎勵50%。
8、否決掘一隊管理人員2011年度安全先進評選資格,否決掘一隊2011年度一切先進集體評選資格。
9、否決王雷明班組職工八月份安全賬戶工資100%,否決其他4個班組八月份技能賬戶工資50%,同時取消掘一隊八月份安全生產型班組”排名資格,否決八月份“雙述”職工的評選資格。
10、按“三三四”結構工資考核實施辦法考核掘一隊八月份“三三四”結構工資30分。
11、運輸區做為盤區運輸管理的主體單位,六區軌道巷,特別是一部車場的車輛運輸、調度管理及車場安全秩序管理有差距、日常制度執行不嚴格,考核區長馬寶珍、支部書記王成祥當月安全績效各15%,盤區隊長趙海濱、安全隊長楊斌斌當月安全績效各20%。
12、調度室宋海濱負有業務保安責任,當月安全績效考核15%;安全科曹俊賢負有監督檢查和安全員教育不到位責任,當月安全績效考核10%。
13、聯點人員(王振、邸向進)負有安全教育責任,當月安全績效考核各10%。
14、聯責考核分管領導劉建勝、安全處長霍誠安全績效各10%。
要求:強化三違學習班工作均由培訓科負責落實,班組長免職由掘一隊和安全科負責落實,安全技能賬戶、安全績效考核由所屬單位和安全科負責落實。
六、采取措施
1、全礦各單位真正做好員工安全思想教育工作,把各項安全管理制度在現場的落實作為重點,把職工“遵章守紀、按章作業”的培訓教育作為重點,認真開展治理整頓,特別是要提高特殊崗位人員崗位職責履行、要提高員工現場執行力、要提高員工遵章守紀、按章作業、上標準崗、干標準活的自覺性。
2、全礦各級管理人員要深刻吸取本起事故教訓,深層次查找安全管理上的問題和漏洞,自我剖析,提高安全認識。針對礦井實際抓好226工作面末采、228工作面的初采、6022大坡度高位鉆場施工以及綜掘機等大型設備安裝運輸等重點區域的安全管理,加大對崗位職責履行差、操作粗心、技能不熟、心存僥幸、經常“三違”以及安全意識差等各類不放心人員的安全監管,各級跟班管理人員、各級小分隊活動要對以上地點及人員進行重點監控,做到超前防范,不留死角。
3、明確安全規程在現場執行的嚴肅性,要把安全規程作為現場施工作業的第一“法律”,必須在現場得到不折不扣的貫徹執行,任何單位、任何人員不得例外。同時加強員工對作業規程、安全技術措施、“崗位描述、手指口述”等的培訓教育。
4、要求掘一隊進行一次隊內整頓,掘一隊的所用員工重新對“安全第一”、“零理念”、“安全與生產的關系”等進行學習,寫出安全保證書懸掛在班前,以期提高掘一隊的整體安全意識。
5、全礦各單位深刻吸取本起事故教訓,深入學習“河南煤化安全管理經驗和做法”,把安全“零”理念貫徹到職工中、落實到工作區,確實把安全生產作為壓倒一切的任務。