升華熱力中心北區熱交換站“12.14”事故案例分析
一、事故簡要經過
2009年12月14日上午，升華熱力中心接到局后院附近用戶電話，反映暖氣溫度不高，經熱力中心北區熱交換站檢查發現，站內6#板式熱交換器的過濾器堵塞，于是下午14時40分，北區熱交換站隊長劉某安排并帶領榮五等五個員工處理過濾器堵塞問題。他們先關閉系統各閥門，打開過濾器擋蓋，清理了雜物，清理完畢后，蓋上擋蓋緊固了螺栓，打開閥門，15時20分恢復了系統運行。此時有五人在6#板式交換器旁觀測系統溫度，突然6#板式換熱器過濾器擋蓋蓋體與法蘭圈連接處爆裂并飛出，砸在了榮五頭部，接著大量的水蒸氣和熱水(102℃左右)噴出，噴在其他四人身上。在7#板式換熱器附近的藺永祥見狀，立即跑進操作室通知電工翟斌停電，隨后從操作室跳出關閉了一次網閥門。
15時23分，熱力中心調度接報后，中心領導立即趕赴現場組織搶救并撥打了120急救電話，升華調度匯報了集團公司總調。15時30分，四人被陸續救出送往醫院，此時發現榮五下落不明，領導安排人員砸碎操作室的玻璃通風排氣后進入現場，發現榮五頭朝南腳朝北躺在6#換熱器旁，15時50分，120急救車趕到，將榮五送往集團公司總院，經搶救無效死亡。
二、事故原因
1、施工單位安裝的過濾器擋蓋質量不合格，致使系統運行時過濾器擋蓋蓋體與法蘭圈連接處爆裂飛出，是事故發生的直接原因。
2、熱交換系統改造后未經打壓試驗，工程沒有驗收移交就投入試運行，是事故發生的主要原因。
3、工程管理混亂，審批把關不嚴，無資質、無合同，違規掛靠施工，是事故發生的又一主要原因。
4、設備試運行期間，未制定運行方案和安全技術措施，是事故發生的重要原因。
三、防范措施
1、制定了《一次網及附件操作及檢修作業安全技術措施》，要求操作人員認真貫徹執行。
2、為各交換站作業人員配備了防高溫雨鞋及安全防護服。
3、對各交換站容易進水的區域(包括配電室、操作室及地下室泵房等)進行封擋，避免水淹。
4、對沒有緊急逃生通道的鍋爐房和熱交換站進行了改造增加通道。
5、對所有鍋爐房及交換站壓力管道及附件是否符合國家標準進行了全面排查，凡是不符合標準的立即進行更換。
6、要求各站負責人對檢修人員的數量、安全意識及工作能力進行合理安排，重點做好安全預想，方案安排工作過程中的安全注意事項等。
