河南省滎陽市崔廟東升煤礦“5.4”重大煤與瓦斯突出事故

河南省滎陽市崔廟東升煤礦“5.4”重大煤與瓦斯突出事故
 
 2008年5月4日6時12分，河南省滎陽市崔廟東升煤礦（以下簡稱東升煤礦）發生一起重大煤與瓦斯突出事故，突出煤量320 噸、瓦斯量1.98萬立方米，造成16人死亡，直接經濟損失700萬元。
 事故發生后，東升煤礦隱瞞不報。滎陽市有關部門和滎陽市崔廟鎮黨委、鎮政府等單位部分人員參與、組織瞞報事故。滎陽市政府多次組織核查未查實該事故。后河南省委、省政府主要領導針對群眾舉報作出重要批示，河南省公安廳組織專案組對瞞報事故進行偵破，于2008年11月8日查實這起事故，之后還查清了瞞報事故有關情況。
 按照河南省委、省政府要求，并根據《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》等規定，河南煤礦安全監察局于2008年11月9日會同河南省公安廳、監察廳、安全生產監督管理局、煤炭工業管理局、總工會、檢察院和鄭州市政府等單位組成事故調查組，對事故進行了調查。另外，根據河南省委、省政府主要領導指示，由河南省紀委、省監察廳牽頭，檢察機關、公安機關參加的聯合調查組，于2008年12月15日至12月30日，對滎陽市崔廟東升煤礦“5.4” 重大煤與瓦斯突出事故及事故瞞報背后的腐敗問題進行了調查。經過現場勘察、詢問談話、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，發現并查清了一些涉及事故及瞞報事故背后的腐敗問題，提出了對事故責任者、隱瞞事故人員和涉及事故及瞞報事故背后腐敗問題的有關人員的處理建議，并制定了防范措施。事故有關情況如下：
 一、事故單位概況
 （一）東升煤礦歷史演變及其礦井有關情況
 東升煤礦位于河南省滎陽市崔廟鎮馬寨村，始建于1997年10月，1998年12月建成投產；礦井絕對瓦斯涌出量為2.36立方米/噸，相對瓦斯涌出量為16.9立方米/噸，為煤與瓦斯突出（以下簡稱突出）礦井；所開采的二疊紀山西組二1煤層為傾斜煤層，傾角14-16度、平均厚度6.43米，煤層頂板附近普遍存在一低緩角度斷裂面，其上盤地層較陡，構成了上下盤地層和構造極不協調的滑動構造，瓦斯含量為18-27 立方米/噸，屬嚴重突出危險性煤層。
 河南省煤炭與鋁土礦資源整合領導小組辦公室于2005年以豫資源整合辦〔2005〕11號文件批復該礦為單獨保留礦井。河南省煤炭工業管理局于2006年3月對東升煤礦技術改造初步設計予以批復。河南煤礦安全監察局鄭州監察分局于2006年7月對東升煤礦技術改造初步設計安全專篇予以批復。滎陽市煤炭管理局于2006年8月批準東升煤礦開工進行技術改造。
 東升煤礦井下現有西翼12采區、東翼13采區兩個采區和東翼11采區的運輸上山、回風上山兩條上山巷道，其中西翼12采區為技術改造區域（以下稱西翼技術改造區域），東翼13、11采區為非技術改造區域（以下稱東翼非技術改造區域，于2007年停止采掘活動）。目前，東升煤礦仍處于技術改造階段（技術改造后，生產能力由6萬噸/年提高到15萬噸/年）。實際上，東升煤礦自2007年以來未完全按照技術改造方案施工，在西翼技術改造區域長期進行邊技改邊生產的違法違規行為，尤其是于2008年5月3日在東翼非技術改造區域施工掘進11101巷道，最終導致事故發生。期間，滎陽市煤炭管理局于2008年3月3日組織進行了東升煤礦春節后的復工驗收工作，并于3月底同意其開工繼續進行技術改造工程施工。
 東升煤礦采用三個立井（主井深251.45米，直徑4.0米；副井深251.45米，直徑4.5米；風井深244.46米，直徑2.6米）單水平開拓和中央并列式全負壓通風方式，風井安裝2臺BK54-6-NO18型軸流式通風機（一臺工作，一臺備用），通風能力1560-1620立方米/分鐘。
 東升煤礦設置有兩回路供電線路；安裝有KJ101N型安全監測監控系統，并與滎陽市煤炭管理局安全監測監控系統聯網；西翼技術改造區域采取了“四位一體”防治突出措施，并安裝有瓦斯抽放系統；東翼非技術改造區域沒有采取防治突出措施。
 （二）東升煤礦證照情況
 東升煤礦采礦許可證證號為4100000720227，有效期至2010年11月；還沒有辦理安全生產許可證、煤炭生產許可證和工商營業執照。礦長吳鐵山，其礦長資格證證號為XA40604K133，有效期至2008年5月3日；安全資格證編號為安全資證豫字第0005589號，有效期至2009年8月3日。
 （三）事故地點有關情況
 發生事故的地點為11101巷道掘進工作面。11101巷道位于東翼11采區中部，距東翼11采區運輸上山煤倉約80米，從正對二聯巷口處在實體煤中向西掘進。該巷道于2007年停止掘進時，總長度約4米。2008年5月3日八點班，礦長吳鐵山和和副礦長史建泉帶領人員在11101巷道安裝了運輸、通風設備。當日四點班，吳鐵山安排人員開始恢復掘進11101巷道（上寬2.0米、下寬3.0米、中高1.8米，采用礦用工字鋼對棚支護，棚間距0.5-0.6米），到事故發生時，又掘進約4米，總長度約8米。
 （四）對東升煤礦的安全生產監督管理情況
 滎陽市煤炭管理局負責全市煤礦的安全生產監督管理工作，并向東升煤礦委派了負責安全、技術的副礦長，其下設的煤管二站對包括東升煤礦在內的5個煤礦實施安全生產監督管理，并派出1名副站長和2名站員24小時駐東升煤礦開展安全生產監督管理等工作；滎陽市安全生產監督管理局負責全市安全生產綜合監督管理工作，具有督促、協調滎陽市煤炭管理局等部門和各鄉（鎮）做好安全生產工作的職責。另外，滎陽市崔廟鎮政府也負責對東升煤礦進行安全生產監督管理。
 二、事故發生經過、搶救情況
 2008年5月4日零點班，東升煤礦包工隊負責人徐志述組織召開班前會，共安排36人下井作業，其中西翼技術改造區域20人，分別在12101運輸巷打瓦斯抽放鉆孔和在12021采煤工作面上部配采面采煤；東翼非技術改造區域16人，分別在11101巷道掘進工作面進行掘進作業和在11采區上山更換支架。2008年5月4日6時13分許，東升煤礦地面監控室值班人員通過安全監測監控系統發現11101巷道掘進工作面處的瓦斯濃度由0.02 %突然升高到99.6%，立刻向礦長吳鐵山等人匯報，并通知井下立即撤人；在12021采煤工作面運輸巷的瓦斯檢查員常福順接到電話后，組織西翼技術改造區域作業人員撤離升井。得知事故情況后，礦長吳鐵山、副礦長慎文成從副井下井，并在主井東大巷發現3名已經窒息死亡的作業人員。隨后，東升煤礦開始自行組織搶救，撤出了在西翼技術改造區域工作的20名作業人員。當天14時許，井下瓦斯濃度降低，東升煤礦開始安排人員清理東翼非技術改造區域事故現場，分別在11運輸上山一部鎦子頭、一聯巷西口、一聯巷東口、二部鎦子頭、二聯巷、二聯巷東口處找到1、2、1、1、3、5具遇難作業人員遺體。最后1具遇難作業人員遺體到5月6日12時許被找到后，搶救工作結束。這次事故共造成東翼非技術改造區域的16名作業人員遇難。
    三、事故性質和原因
 （一）事故性質
    經過對事故的調查分析，認定河南省滎陽市崔廟東升煤礦“5.4”重大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。
 （二）直接原因
 東升煤礦違法違規掘進11101巷道，誘發突出是導致事故發生的直接原因。
 （三）間接原因
 1.東升煤礦不按照礦井技術改造初步設計方案施工，擅自在東翼非技術改造區域違法違規組織掘進，且在沒有采取防治突出措施情況下，違章指揮作業人員在有嚴重突出危險的區域冒險作業。
 2.東升煤礦主要負責人未依法履行安全生產管理職責，安全管理混亂，存在重大事故隱患。礦長資格證過期失效，部分副礦長無安全資格證；安全教育和培訓不到位，從業人員安全生產意識淡薄，在11101巷道掘進工作面出現響煤炮聲突出預兆時沒有及時撤出作業地點；存在通風系統不完善（特別是由于礦井 11采區沒有專用回風巷，造成事故擴大）、違反國家規定將井下全部工程承包給包工隊并以包代管、長期存在“不按照技術改造方案施工和邊技改邊生產”的違法違規生產行為等重大事故隱患。
 3.滎陽市煤炭管理局、崔廟鎮政府煤礦安全生產監督管理工作不到位，對東升煤礦存在的安全管理混亂狀態和重大事故隱患督促整改不嚴格，對東升煤礦在東翼非技術改造區域違法違規掘進11101巷道的行為監管不力，放任、縱容東升煤礦違法違規生產；滎陽市安全生產監督管理局未盡到安全生產綜合監督管理職責，督促、協調煤礦安全生產監督管理工作不到位。同時，中共滎陽市委和滎陽市政府貫徹、落實、執行黨和國家有關安全生產方針政策不到位，煤礦安全生產監管工作不力，督促、協調查處東升煤礦違法違規生產行為不到位。
 四、對有關責任者的處理意見
 27人被移送司法機關依法追究刑事責任，另外還有14人給予黨政紀處分。
 按照《河南省人民政府辦公廳關于對登封市鄭州廣賢工貿有限公司新豐某礦等煤礦實施關閉的通知》（豫政辦〔2008〕94號）的要求，東升煤礦由鄭州市人民政府予以關閉。
 五、防范措施
 （一）滎陽市突出礦井必須強化防突管理，嚴格執行“四位一體”綜合防突措施，并按規定布置專用回風巷和實行分區通風，確保通風系統合理、完善、可靠。
 （二）滎陽市各技術改造煤礦要深刻吸取事故教訓，切實加強安全生產現場管理，明確安全生產責任，嚴格排查各類事故隱患，并嚴格按照技術改造設計施工，嚴禁在礦井非技術改造區域施工和邊技改邊生產等違規行為。
 （三）滎陽市有關部門和各煤礦企業要加強煤礦安全生產教育和培訓，提高煤礦從業人員安全意識，提高其安全生產水平和災害防范意識，杜絕違章作業、抵制違章指揮，防止重特大事故發生。
 （四）滎陽市各級政府和負有安全監督管理職責的部門要按照各自職責，加強對煤礦企業的安全生產監督管理，及時督促整改“將井下全部工程全部承包給包工隊以包代管、通風系統不完善”等重大事故隱患，嚴肅查處“在礦井非技術改造區域進行生產、邊技改邊生產”等違規行為。同時，要建立健全事故信息傳遞網絡，完善事故信息報告機制，嚴厲打擊瞞報事故行為。